اختلال ترشح انسولين در ايجاد اين بيماري بيشتر است ولي نكته اينجاست كه ديابت فقط زماني به وجود مي آيد كه ترشح انسولين ناكافي باشد(6) .
در مراحل اوليه اين بيماري با وجود مقاومت به انسولين تحمل گلوكز در حد طبيعي باقي مي ماند چون سلولهاي بتاي پانكراس با افزايش توليد انسولين اين مشكل را جبران ميكنند، به تدريج با پيشرفت مقاومت به انسولين سلولهاي پانكراس ديگر قادر به حفظ و تداوم افزايش انسولين خون نخواهند بود. دراين مرحله اختلال در تحمل گلوكز بروز ميكندكه با افزايش قندخون پس از مصرف غذا مشخص ميشود. كاهش بيشتر ترشح انسولين و افزايش توليد كبدي گلوكز منجر به بروزديابت آشكار همراه با بالا بودن قندخون در حالت ناشتا ميشود(6).
مقاومت به انسولين
كاهش توانايي انسولين در ايجاد اثرات خوددر بافتهاي محيطي( به ويژه عضلات وكبد) مقاومت به انسولين ناميده ميشود كه يكي از ويژگي ها ي ديابت مليتوس نوع دو به شمار ميرودو چاقي و استعداد ژنتيكي از علل آن هستند. اين مقاومت نسبي است ،يعني وجود مقادير بالاتر از حد طبيعي انسولين در گردش خون ميزان قند خون را به حالت طبيعي باز ميگرداند. مقاومت به انسولين باعث مختل شدن مصرف گلوكز در بافت هاي بدن ميشود. دراين وضعيت چون سلولهاي بدن دچار كمبود قند و در نتيجه انرژي هستند بدن اين گونه تصور ميكند كه گلوكز خون پايين است. در نتيجه كبد كه محل ذخيره گلوكز است . شروع به آزاد كردن قند به داخل خون ميكند در نهايت هر دو اثر مذكور ( آزاد شدن گلوكز از كبد به داخل خون و وارد نشدن گلوكز از خون به داخل سلولها) باعث بالا رفتن ميزان قند خون و بروز ديابت مليتوس نوع دو ميشود(6و8).
اختلال ترشح انسولين
گلوكز اصلي ترين تنظيم كننده ترشح انسولين از سلولهاي بتاي پانكراس است ولي موادديگر مانند اسيدهاي آمينه، مواد غذايي مختلف و آنزيمهاي گوارشي نيز بر ترشح انسولين موثرند. اگر مقدار گلوكز بيشتر از mg/dl 70 باشد ساخت انسولين تحريك ميشود اثر تحريكي گلوكز بر ترشح انسولين از طريق انتقال گلوكز به داخل سلولهاي بتاي لوزالمعده صورت ميگيرد .
در ديابت مليتوس نوع دو ترشح انسولين در پاسخ به مقاومت به انسولين افزايش پيدا ميكند تا حالت طبيعي تحمل گلوكز حفظ شود. درابتدا نقص ترشح انسولين خفيف بوده و به طور انتخابي تنها ترشح انسولين با تحريك گلوكز مختل ميشود ولي پاسخ به ساير مواد محرک ترشح انسولين، ماننداسيد امينه و… طبيعي باقي ميماند. سرانجام نقص ترشح انسولين به شكلي پيشرفت ميكندكه ترشح آن آشكارا ناكافي خواهد بود. دليل كاهش ظرفيت ترشحي انسولين در ديابت مليتوس نوع دو مشخص نيست. با اينكه فرض شده است يك نقص ژنتيكي ديگر بجز مقاومت به انسولين منجر به نارسايي سلول بتا ميشود ولي مطالعات دقيق و جامع ژنتيكي بروز جهش در ژن هاي موثر دراين روند را در سلولهاي جزاير پانكراس رد كرده اند. وضعيت متابوليك ديابت نيز ميتواند عملكرد سلولهاي جزيره اي را به شكل منفي تغير دهد براي مثال،وقتي قند خون به طور مزمن بالا باشد باعث ايجاد حالتي به نام مسموميت با گلوكز در سلولهاي بتا ميشود كه سبب اختلال عملكرد اين سلولهاي شده و به بدتر شدن هيپرگليسمي منجر ميگردد(5).
بهبود كنترل قند خون، غالبا با بهبود عملكرد سلولهاي پانكراس همراه است به علاوه بالا رفتن اسيدهاي چرب آزادوچربي رژيم غذايي نيز عملكرد سلولهاي پانكراس را مختل ميكند(5).
نقش عوامل ژنتيكي در ايجاد ديابت نوع دو
عوامل ژنتيكي نقش مهمي در بروز ديابت مليتوس نوع دو دارند. با اينكه هنوز بسياري از ژن هاي اصلي زمينه ساز اين بيماري شناخته نشده اند ولي مسلم است كه چندين ژن و چندين عامل در ايجاد اين بيماري نقش دارند همان طور كه قبلا نيزاشاره شد عوامل محيطي مانند تغذيه و فعاليت فيزيكي در فعال شدن اين ژن ها و بروز بيماري موثرند. ميزان بروز همزمان ديابت مليتوس نوع دو در دو قلوهاي همسان، هفتاد تا نود درصد است( نقش ژنتيك درايجاد ديابت نوع دو بيش از ديابت نوع يك ميباشد) .احتمال ابتلاي به اين بيماري در افرادي كه يكي از والدين آنها به ديابت مليتوس نوع دو مبتلاست نسبت به افراد عادي بيشتراست. اگر والدين هر دو به ديابت مليتوس نوع دو مبتلا باشند خطر بروز اين بيماري در فرزندان آنها به چهل درصد ميرسد(8).
نكته1.مقاومت به انسولين كه به صورت كاهش مصرف گلوكز در عضلات اسكلتي نمايان ميشود در بسياري از خويشاوندان درجه اول غير ديابتي افراد مبتلا به ديابت مليتوس نوع دو وجوددارد.
نكته 2. نقص ژنتيكي ترشح يا عملكرد انسولين ممكن است تا زماني كه يك عامل محيطي يا يك نقض ژنتيكي ديگر مانند چاقي، به ان اضافه نشده باشد نمايان نشود و ايجاد بيماري نكند.
نكته3. چاقي به ويژه از نوع احشايي يا مركزي( كه با نسبت بيش از 1 كمر به باسن در مردان و بيش از 6% در زنان مشخص ميشود) در ديابت مليتوس نوع دو بسيار شايع است(8).
عوارض حاد ديابت
عوارض ديابت به دو دسته حادو مزمن تقسيم ميشوند.
عوارض حاد ديابت مليتوس عبارتند از :
1.كتواسيدوز ديابتي؛
2.وضعيت هيپراسمولار غير كتونيك( (NKHS1؛
3.هيپوگليسمي (كاهش غير طبيعي سطح قندخون به علت مصرف زياد انسولين يا استفاده از داروهاي كاهنده قندخون)(1و6).
عوارض حاد ديابت. كتواسيدوز ديابتي(DKA) و وضعيت هيپراسمولار غيركتونيك (NKHS) عوارض حاد ديابت را تشكيل ميدهند. کتواسيدوز ديابتي عمدتا در افرادمبتلا به ديابت نوع يك مشاهده ميشود و وضعيت هيپراسمولار غير كتونيك درافراد مبتلا به ديابت نوع دوم رخ ميدهد. اين هر دو اختلال به طور كامل يا نسبي، با كمبود انسولين، كاهش حجم وتغيير وضعيت رواني بيمار همراهند. كتواسيدوز ديابتي و وضعيت هيپراسمولارغيركتونيك در امتداد روند افزايش قندخون،با يا بدون كتوز به وجود مي آيند. هر دو اختلال مذكور در صورتيكه به سرعت تشخيص داده و درمان نشوند،با عوارض بالقوه خطرناكي همراه خواهند بود(1).
كتواسيدوز ديابتي
كتواسيدوز ديابتي شايع ترين عارضه حاد تهديد كننده حيات در بيماري ديابت است. اين عارضه،اغلب در مبتلايان به ديابت نوع يك اتفاق مي افتد و علت آن كاهش انسولين در بيمار است. به دنبال كاهش انسولين و ناتواني سلولهاي بدن در استفاده از قندخون سلولهاي چربي بدن شكسته ميشوندو اين منجر به رها شدن كتون در خون ميگردد. افزايش كتون منجر به افزايش اسيديته خون ميشود، اين وضعيت تحت عنوان كتواسيدوز ديابتي خوانده ميشود(6و8).
كتواسيدوز ديابتي ممكن است اولين نشانه اي باشد كه منجر به تشخيص ديابت نوع يك ميگردد ولي غالبا اين اختلال در افراي كه ديابت از پيش تشخيص داده شده دارند رخ ميدهد. تهوع و استفراغ غالبا آشكار بوده و وجودآنها در يك فرد مبتلا به ديابت، لزوم بررسي كتواسيدوز ديابتي را گوشزد مينمايد. درد شكمي ممكن است چنان شديد باشد كه شبيه به پانكراتيت حاديا پارگي احشاء به نظربرسد. قند بالاي خون باعث ايجاد گلوكوزوري (وجود قند در ادرار)، كاهش حجم خون،افزايش ضربان قلب و احتمالا كاهش فشار خون ميشود. تنفس كوسمول (تنفس سريع و عميق براي جبران اسيدوز يا همان اسيدي شدن خون) و وجود بوي استون يا بوي شبيه ميوه در نفس بيمار نيز از علايم كتواسيدوز ديابتي هستند. بي حالي، ضعف، كاهش سطح هوشياري و حتي كما ممكن است رخ دهد. تورم(ادم) مغزي كه يكي از وخيم ترين عواض كتواسيدوز ديابتي است بيشتر در كودكان مشاهده ميشود. تورم مغزي در يك تا پنج درصد مبتلايان به كتواسيدوز ديابتي اتفاق مي افتد و به صورت مشخص شش تا ده ساعت پس از شروع درمان كتواسيدوز ديابتي شروع شده و اغلب متعاقب يك دروه بهبود باليني مشخص اتفاق مي افتد. كاهش هوشياري، ادم پاپي( ادم ديسك بينايي يا همان سر عصب بينايي)، اتساع مردمكها و نامساوي بودن مردمكهاي دو چشم، فشار خون بالا،براديكاردي(كاهش تعداد ضربان قلب) و آپنه(ايست تنفسي)، از جمله علايم تورم مغزي هستند(8و1).
در صورت عدم درمان سريع فرد مبتلا به كتواسيدوز ديابتي بيمار به سمت تغيير وضعيت ذهني يا كما و سرانجام مرگ سوق پيدا ميكند.
پاتوفيزيولوژي
كتواسيدوز ديابتي(DKA) در نتيجه كمبودانسولين همراه با افزايش هورمونهاي گلوكاگون، كاتكولامينها(آدرنالين و نورآدرنالين)،كورتيزول، و هورمون رشد بوجود مي آيد.در بروز كتواسيدوز ديابتي به ويژه كمبود انسولين و زيادي گلوكاگون قطعي است(1).
قند بالاي خون در كتواسيدوز ديابتي به علت افزايش توليد گلوكز كبدي و مختل شدن مصرف گلوكز در بدن به وجود مي ايد. كاهش نسبت انسولين به گلوكاگون سبب پيشبرد ساخت گلوكز و تشكيل اجسام كتوني در كبد ميگردد. كتوز در نتيجه افزايش قابل ملاحظه آزاد سازي اسيدهاي چرب آزاد از سلولهاي چربي و بنابراين تمايل به سنتز اجسام كتوني در كبد رخ ميدهد. كاهش ميزان انسولين همراه با افزايش هورمون هاي كاتكولامين و هورمون رشد منجر به ازاد شدن اسيدهاي چرب ازاد ميشود. در حالت طبيعي اين اسيدهاي چرب آزاد در كبد به تري گليسريدها يا ليپوپروتئين هاي با دانسيته بسيار كم(VLDL)1 تبديل ميشوند ولي در كتواسيدوز ديابتي افزايش گلوكاگون سبب تغيير سوخت و ساز كبدي در جهت تشكيل اجسام كتوني ميگردد. افزايش اسيدهاي چرب آزاد باعث افزايش توليد تري گليسريدو زياد شدن توليد كبدي ليپو پروتئين هاي با دانسيته بسيار كمVLDL ميشود. افزايش تري گليسريد خون ممكن است به قدري شديد باشد كه باعث بروز پانكراتيت گردد. در اكثر موارد، هنگامي كه سطح انسولين نسبتا ناكافي بوده و نياز به آن افزايش پيدا ميكند كتواسيدوز ديابتي شدت مي ‌يابد اين حالت به عنوان مثال، در صورت وجود يك بيماري ديگر همزمان اتفاق ميافتد. در کتواسيدوزديابتي، جايگزيني حجم مايع به همراه پتاسيم (براي جلوگيري از هيپوکالمي حاصل از عمل انسولين) براي بهبودي ضروري است(5و1).
وضعيت هيپراسمولار غير كتوتيك
وضعيت هيپراسمولار غير كتوتيك (NKHS) بيش از همه در افراد مسن مبتلا به ديابت نوع دو ديده ميشود. دراين افراد به علت ناتواني، دسترسي به آب كم است و افزايش قندخون به همراه از دست دادن آب منجر به افزايش اسمولاليته خون ودر نتيجه وضعيتي تحت عنوان ” وضعيت هيپراسمولار غير كتوتيك” ميگردد.اين وضعيت ميتواند منجر به اختلال هوشياري و كما شود وبدين جهت يك فوريت پزشكي است(8).
مهمترين ويژگيهاي آن عبارتند از: پرادراري، كاهش فشار خون وضعيتي، وانواعي از نشانه هاي عصبي كه شامل تغيير وضعيت ذهني، بي حالي، گيجي، تشنج، و احتمالا كما ميشوند.
پاتوفيزيولوژي
كمبود انسولين و ناكافي بودن مصرف مايعات، علل زمينه ساز وضعيت هيپراسمولار غير كتوتيك هستند. كمبود انسولين سبب افزايش توليد گلوكز توسط كبد و اختلال مصرف گلوكزدرعضلات اسكلتي ميشود قندخون بالا سبب دفع بيش از حد ادرار ميشود كه منجر به كاهش شديد حجم درون عروقي ميگردد و مصرف ناكافي مايعات اين كاهش حجم را تشديد ميكند. علت فقدان كتوز، در وضعيت هيپراسمولار غير كتوتيك به درستي مشخص نشده است. احتمالا كمبود انسولين نسبي بوده و نسبت به كتواسيدوز ديابتي شدت كمتري دارد. در بعضي از مطالعات مشاهده شده است كه سطح هورمون هاي تنظيم كننده متقابل (مانند گلوكاگن) واسيدهاي چرب آزاد در وضعيت هيپراسمولار غير كتوتيك كمتر از كتواسيدوز ديابتي است. همچنين احتمال ميرود كه كبد توانايي كمتري براي سنتز اجسام كتوني داشته و يا نسبت انسولين به گلوكاگون براي پيشبرد روند ايجاد كتون كافي نباشد(8).
هيپوگليسمي (قندخون پايين)
مشاهدات ديگر پيشنهاد مي کند که سيستم اکسيداز 2NADH/1NADPHيکي ديگر از محل هاي توليد سوپر اکسيد در ديواره رگ مي باشد(141و154).
اما يک سوال مهم ديگر اين است که استرس اکسيداتيو در بدو بيماري ايجاد مي شود يا از عوارضي است که در طولاني

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید